Entretien à propos du RAMU

C’est un Conseil des Ministres en date du 21 mai 2008 qui a étudié l’idée de la mise en œuvre d’une assurance-maladie universelle au Bénin. C’est seulement en décembre 2011 que le Chef de l’Etat, Dr Boni YAYI a procédé au lancement officiel du Régime d’Assurance Maladie Universelle (RAMU). Il s’agit d’une réforme pour laquelle l’opérationnalisation a nécessité de nombreuses actions. Nous revenons dans cette interview sur tout ce qu’il convient de savoir sur le RAMU. Nous saisissons la même opportunité pour éclairer la lanterne des Béninois sur certaines rumeurs entretenues sur le Régime d’Assurance Maladie Universelle et les difficultés liées à sa mise en œuvre.

Nous allons définir le RAMU, pour ceux qui ne le savent pas encore. Qu’est-ce qu’on doit comprendre quand on parle du Régime d’Assurance Maladie Universelle ?

Le Régime d’Assurance Maladie Universelle est une initiative du gouvernement du Dr Boni YAYI qui vise l’amélioration de l’accessibilité des populations aux soins de santé dans notre pays à des conditions financières abordables pour tous.
Lorsque nous étudions les Comptes Nationaux de Santé, nous observons que plus de 52% des frais liés aux soins de santé sont supportés par les populations béninoises ; 76% de ces dépenses sont consacrés aux produits pharmaceutiques. Or, nous connaissons tous les conséquences souvent désastreuses pour les familles en temps de maladies. Il était donc nécessaire d’apporter des solutions globales à cette situation préoccupante. Voilà la raison d’être du Régime d’Assurance Maladie Universelle(RAMU) mis en place par le gouvernement béninois.

Quels sont alors les objectifs du RAMU ?
Le RAMU vise à améliorer l’accessibilité de nos populations, y compris des plus démunis, aux soins de santé, à des conditions financières à la portée de tous. Il vise également à garantir l’équité et l’efficience dans le système sanitaire, limiter le paiement direct des soins et accroître la solidarité. Le RAMU vise aussi, nous ne le disons pas assez, l’augmentation du taux de couverture sanitaire dans la réalité, simplement parce que désormais les gens n’auraient plus peur d’aller aux soins, parce qu’ils ne regarderaient plus la médecine moderne comme une source d’appauvrissement, comme une affaire de fortunés, d’intellectuels, comme un luxe. Le RAMU vise à donner véritablement le choix aux populations en temps de maladie. Nous savons très clairement aujourd’hui que les populations ont d’abord recours aux tradipraticiens, et parfois même à des charlatans, parce que notre système sanitaire a quelques faiblesses. Des gens auraient bien voulu aller aux soins faire un bilan de santé mais y renoncent à cause des coûts. Le RAMU veut que désormais le financement de la santé ait une meilleure base de répartition sur les populations, il se veut un outil d’éducation de nos populations à un meilleur suivi médical et à la réduction de l’automédication très répandue au Bénin. Parce qu’il ne faut pas perdre de vue que les gens font beaucoup d’automédication dans notre pays et qu’ils préfèrent survivre vaille que vaille, parce qu’ils ont peur d’aller aux soins, parce qu’ils redoutent d’aller y découvrir d’autres maux dont ils souffrent, parce qu’ils craignent de payer les frais de consultation et des médicaments, alors qu’un parent aurait eu les mêmes symptômes pour une pathologie récemment et que les médicaments achetés pour le soigner sont encore là et qu’on peut en profiter.

Qui peut bénéficier du RAMU ?
Toutes les Béninoises et tous les Béninois peuvent bénéficier du RAMU, quelle que soit leur condition. Nous avons organisé l’affiliation par étapes. Nous avons entrepris, dans un premier temps, l’enrôlement des indigents, des acteurs du secteur agricole et informel (artisans, petits revendeurs, commerçants non déclarés, conducteurs de taxi moto, dockers, manutentionnaires etc).
Dans une phase ultérieure, nous procéderons à l’enrôlement de toutes les autres catégories socioprofessionnelles de notre pays, y compris les acteurs du secteur privé formel.
Le RAMU est un processus, et c’est de façon progressive que nous allons avancer en corrigeant les faiblesses éventuelles. Je demande donc aux Béninoises et Béninois d’être patients et de nous faire confiance dans la conduite de cette importante réforme du secteur de la santé.

Quelles sont les prises en charge garanties par le RAMU ?
Le RAMU couvre la consultation, les soins, l’hospitalisation, les médicaments, les consommables médicaux, les produits sanguins labiles, les examens de laboratoire, de radiologie, d’imagerie médicale, les vaccins obligatoires, sauf ceux déjà pris en charge par les programmes de gratuité, l’appareillage léger de fabrication locale indispensable pour le maintien de la santé, le transport par une ambulance pour la référence des malades d’une formation sanitaire vers une autre, les prestations liées à la grossesse et à l’accouchement, sauf celles prises en charge par les programmes de gratuité. Les prestations que je n’ai pas citées peuvent être considérées comme non concernées.

Quel est le montant de la souscription ?
En ce qui concerne le montant à payer, nous avons retenu 1 000 francs CFA par mois et par personne, et 1 000 francs CFA par an pour les enfants âgés de moins de 18 ans par exemple.

Comment serait-il possible à l’Etat béninois de dispenser tant de prestations aux populations pour seulement 1 000 francs CFA par mois ? Comment comptez-vous y parvenir ?

Comme dans tout régime assurantiel, il y a ceux qui paient pour les autres. Il y a une solidarité, tous ceux qui paient ne sont pas malades au même moment. On doit prendre soin de ceux qui sont malades, et il faut aussi tenir compte de ceux qui ne peuvent absolument rien payer, c’est-à-dire les indigents.
Nous sommes malheureusement dans un pays particulier où l’indice de confiance est très faible, où des bénéficiaires d’une action publique sont les premiers à n’y voir que de la ruse. Je crois que nous avons tous un effort à faire dans notre pays pour restaurer la confiance entre nous d’une manière générale, et plus particulièrement entre les populations et les acteurs de la vie publique.
Pour en revenir à votre question, le montant mensuel que doivent payer les populations dans le cadre du RAMU ne suffirait pas pour les prendre en charge, vous en convenez. Et c’est là où l’Etat joue sa partition en assurant le complément du financement de la prise en charge sanitaire des populations. L’Etat, en voulant s’investir dans l’assurance-maladie, doit fournir des prestations meilleures que les structures déjà impliquées dans ce genre d’activités dans notre pays.

On voit bien que l’Etat devra débourser énormément pour compenser la différence du coût des prestations et les primes. Comment le RAMU va-t-il être financé dans un tel schéma ?

En dehors des cotisations des affiliés et des employeurs, le financement du RAMU sera assuré par les sources traditionnelles : le budget général de l’Etat, le budget des collectivités locales, l’apport des Partenaires Techniques et Financiers qui nous accompagnent dans la mise en œuvre de cette réforme. Nous aurons également quelques sources innovantes de financement.

C’est donc les Béninois qui doivent encore payer, même si c’est de manière indirecte.
Si vous l’interprétez ainsi, ce n’est pas exact dans la mesure où l’Etat, partout au monde, ne peut faire aucun investissement sans la contribution fiscale de sa population. Que ce soit pour la construction des écoles, des centres de santé ou des routes, le gouvernement s’appuie toujours sur le budget général de l’Etat. Et dans le cadre de la solidarité, puisque c’est de cela qu’il s’agit en l’occurrence pour le RAMU, il faut reconnaître que la taxation s’appliquera également à des produits que le commun des Béninois ne s’offre pas toujours. C’est aussi cela, la solidarité.

Le RAMU sera-t-il obligatoire ?
Dans l’absolu, oui. Et c’est aussi tout le sens de la solidarité qui guide l’assurance-maladie dans tous les pays du monde. Sinon, comment voulez-vous que les plus nantis paient un peu plus pour supporter les moins favorisés par la vie ? Dans le contexte de crise mondiale que nous traversons, je crois que nous avons davantage besoin de nous serrer les coudes pour avancer tous ensemble. Les Partenaires Techniques et Financiers ne vont pas nous soutenir indéfiniment, surtout s’ils ne sentent pas un effort de la part de la population elle-même.

A travers quel organe le gouvernement gère-t-il cette importante réforme ?
Il y a en effet, le gouvernement, à travers le Ministère de la Santé qui a délégué à l’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) la responsabilité de la mise en œuvre du RAMU. L’ANAM est l’organe de gestion, de coordination, de réglementation et de régulation, de suivi et d’évaluation du processus. Dans le secteur, il faut souligner le rôle des prestataires de soins et des dispensateurs de médicaments. Les autres départements ministériels comme ceux de la planification, du travail, de la famille, des finances, de la décentralisation, de la réforme administrative et institutionnelle et les sociétés privées d’assurance sont également sollicités. Le gouvernement a déjà pris les dispositions pour introduire le projet de loi à l’Assemblée Nationale afin de gérer les tenants et aboutissants de cette vaste réforme.

Madame le Ministre, on voit bien que beaucoup de choses avancent dans le cadre du Régime d’Assurance Maladie Universelle (RAMU). Mais à quoi sert-il d’avancer comme vous le faites sans une base juridique claire ?

Nous sommes, jusqu’à preuve du contraire, dans un Etat de droit. Et, pour ma part, je puis vous garantir que le gouvernement travaille et veille à l’aboutissement de la loi portant « Régime d’Assurance Maladie Universelle au Bénin ». Cette loi a déjà franchi plusieurs étapes, depuis le « draft » élaboré par le Ministère de la Santé, notamment la commission de codification du Ministère de la Justice, en passant par la Cour Suprême. Selon les procédures en vigueur, le gouvernement se prépare donc à la transmettre à l’Assemblée Nationale. Il n’y a donc aucun doute que la loi sera étudiée très prochainement et promulguée.
Le dispositif applicatif du RAMU n’entrera en vigueur que lorsqu’une loi en bonne et due forme sera promulguée en cette matière. Cela signifie que nous sommes en ce moment en pro-activité, en anticipation, de sorte que dispositif soit fluide, une fois que nous disposerons de la loi. C’est quand la loi sera promulguée que tout le monde comprendra que le gouvernement a eu raison de prendre des dispositions en amont, en attendant la promulgation de la loi.

Madame le Ministre, certains Béninois pensent même que le RAMU serait une opération d’escroquerie, une ICC bis.

Je suis triste pour les retombées dramatiques que la malheureuse aventure dont vous parlez ait pu produire sur tant d’individus et sur les ménages ; mais il n’y a aucune commune mesure entre cette opération d’escroquerie et le RAMU. Tout ce que nous faisons aujourd’hui, c’est de l’anticipation, en attendant le vote de la loi pour que les populations bénéficient dans le temps, un peu plus rapidement des prestations du RAMU. C’est une opération gouvernementale, comment peut-on soupçonner tout un gouvernement de vouloir escroquer le peuple pour lequel il ne cherche que le bien-être social et sanitaire ?

Madame le Ministre, les Béninois sont très inquiets quant à déposer leurs cotisations directement dans les caisses de l’Etat, en l’occurrence au niveau des recettes perceptions.

Je pense qu’il ne faut pas exagérer au point de perdre à ce point confiance au gouvernement. Qu’est-ce qui est plus simple entre déposer l’argent entre les mains d’un individu ou une petite institution quelconque par exemple ou le déposer contre récépissé dans une structure de l’Etat ? Jusqu’à preuve du contraire, ce sont ces mêmes structures qui encaissent par exemple les frais d’inscription aux divers concours et examens. Il en est de même pour la visite technique de nos véhicules, je crois. C’est encore l’Etat qui encaisse le paiement des impôts et bien d’autres fonds que nous connaissons tous parce qu’ils font partie de notre quotidien. À l’étape où nous en sommes, la meilleure structure habilitée à jouer ce rôle, de mon point de vue, c’est l’Etat béninois. Parce que c’est déjà l’Etat qui est déficitaire de la prime des adhérents, et que c’est lui qui doit en assurer le complément.

Il y a des adhérents qui se font simplement éconduire parce qu’il est leur est exigé de payer six ou douze mois de primes au lieu d’un mois par exemple. Comment comptez-vous régler ce dysfonctionnement ?

Il y a une étude qui est actuellement en cours pour savoir s’il faut payer un mois, au risque pour l’adhérent de perdre le bénéfice des prestations de soins auxquelles il a droit en temps de maladie, ou s’il ne vaut pas mieux de faire comprendre aux adhérents de payer six à douze mois de primes. Dès que la question sera tranchée, tout le monde en sera informé.

Madame le Ministre, on dit que votre Cabinet est trop présent dans la mise en œuvre du RAMU, au point de porter préjudice à la réforme.

Le RAMU est encore à ses débuts. Il est de la responsabilité du Ministère de la Santé d’en prendre le leadership pour accompagner l’ANAM qui n’a pas encore pris toute la mesure de ses attributions, de ses prérogatives, et qui n’a pas encore tous les moyens d’intervenir sur la réforme. L’Agence Nationale d’Assurance Maladie ne peut donc pas encore voler de ses propres ailes, sauf au plan de la gestion financière, et faire ce qu’elle veut au plan juridique, administratif et technique, elle est encore trop fragile dans la mise en œuvre d’un projet dont les tracés ne sont pas encore parfaits. C’est donc dans son intérêt et de celui des populations bénéficiaires que le département ministériel de tutelle intervienne jusqu’à ce que la structure donne les preuves de sa capacité à travailler dans la vision d’une assurance-maladie universelle. Dès que le moment viendra, et il correspondra à la maîtrise des dispositions légales attendues, rien ni personne ne saura contester l’autonomie technique et la vision philosophique de gestion de l’ANAM. 

Certaines voix s’élèvent déjà pour décrier les dépenses réalisées sur les fonds du RAMU. Qu’en est-il exactement ?

Les fonds qui sont mis à la disposition de l’ANAM sont gérés par la structure. Je l’ai dit précédemment, en dehors de l’autonomie de gestion financière dont elle jouit, l’ANAM, reste une structure jeune qui a besoin d’accompagnement. Dans le cadre de la présence et même de l’omniprésence dont certains parlent, je viens d’obtenir du Directeur Général un point exhaustif des dépenses que l’agence a effectuées depuis sa mise en place, et un compte-rendu en a été fait au gouvernement. Le cabinet n’a donc aucune influence en cette matière. Et pour faire cesser toute cette rumeur sur l’interventionnisme, j’ai l’intention de demander un audit sur la gestion financière de l’ANAM dès la semaine prochaine.

Madame le Ministre, nous n’allons pas finir cette interview sans que vous nous disiez très franchement, si vous croyez vous-même en ce projet.

Vous connaissez mon profil. Je suis Professeur titulaire de parasitologie-mycologie, enseignant-chercheur. J’ai déjà été Ministre de la Santé entre 2005 et 2006 dans un autre régime. J’ai une éthique et une morale à défendre ; car ce sont elles qui ont guidé ma carrière à tous les postes que j’ai occupés jusqu’à ce jour. Je ne traîne aucun boulet ni aucune casserole dans le secteur et n’ai pas l’intention de prendre une réputation négative ni aujourd’hui ni à l’avenir. J’ai encore pour le secteur de la santé des projets, des idées et des ambitions dans le sens du bien-être des populations du Bénin, de l’Afrique et du monde. Vous voyez bien que je ne peux pas me permettre d’accompagner, voire de porter une initiative dont le Chef de l’Etat a décidé de la mise en œuvre depuis 2008, soit deux ans avant mon arrivée au gouvernement, si je n’y croyais pas. Il est exact que les sceptiques pourraient penser que c’est trop beau pour être vrai : ne payer que 1 000 francs par mois et avoir droit à des prestations pouvant aller au pire, à des millions de francs de sa prime. Mais y croire ne signifie pas qu’il ne faut pas être réaliste, rigoureux, professionnel et responsable. Une assurance-maladie de ce type se nourrit déjà de l’idée que dès la base, dès l’origine, le dispositif est déficitaire. C’est parce qu’il est potentiellement déficitaire qu’un certain nombre de conditions, de règles, de principes et de mesures doivent être réunies par un gouvernement qui a choisi de le mettre en place, si cet Etat veut que son assurance-maladie universelle soit effectivement une réussite, et c’est le cas du gouvernement du Dr Boni YAYI.
Comprenez-moi bien. Pour moi, la réussite du RAMU passe par cinq conditions comme les cinq doigts de la main, si l’on veut que la main fasse une bonne préemption.
D’abord, il faut qu’il y ait des centres de santé ; ensuite, un niveau respectable du plateau technique dans chaque centre de santé, un personnel motivé en nombre et en qualité, la disponibilité des produits pharmaceutiques et enfin, des finances régulières et suffisantes pour huiler l’ensemble du dispositif.
Aucun de ces cinq éléments ne doit poser problème parce que si un seul de ces éléments venait à connaître une défaillance, tout le système serait en difficulté.

Madame le Ministre, est-ce que vous pouvez nous donner quelques détails sur vos fameux « cinq doigts de la main » ?

Bien sûr. C’est très simple. Au Bénin, au Rwanda ou aux Etats-Unis, pour une assurance-maladie, il faut :
–  des centres de santé, publics ou privés agréés par l’Etat et ayant signé avec lui une convention, qui doivent se trouver dans un rayon acceptable pour être accessibles aux populations. L’ambition du gouvernement béninois, c’est de faire adhérer le maximum de personnes ; l’Etat doit donc faire en sorte que les centres soient le plus proche possible des populations ;
–  un plateau technique respectable dans chaque centre de santé parce que c’est cela qui participera de la qualité des soins dus aux adhérents et du soutien aux professionnels de santé qui ne peuvent pas utiliser que leurs pauvres mains nues ou gantées pour traiter toutes les affections, surtout si l’on sait que le défaut du plateau technique fait partie des raisons pour lesquelles notre pays a souvent recours aux évacuations sanitaires vers l’extérieur ;
–  un personnel motivé en nombre et en qualité parce que le RAMU va entraîner un afflux considérable en direction des centres de santé où les usagers, les malades, ou en tout cas les adhérents devront trouver à tout moment, un accueil, une disponibilité, une prise en charge et des prestations irréprochables à tous points de vue ;
–  une disponibilité des produits pharmaceutiques : il faut qu’il y en ait dans les centres de santé non seulement pour les urgences mais aussi dans un rayon acceptable pour l’adhérent, étant entendu que pour des soins nécessitant des médicaments, il faudra en disposer très rapidement ;
–  les finances régulières et suffisantes : ce n’est pas le point le moins important. C’est par là que j’avais commencé ma démonstration. Si un adhérent paie une somme symbolique, malgré la solidarité d’autres adhérents qui paient davantage, malgré le fait que tous les adhérents ne tombent pas malades au même moment et ne rendent pas le dispositif déficitaire, il importe qu’un fonds soit disponible pour compenser instantanément les déficits qui seront créés.

Est-ce que le gouvernement est conscient de vos cinq fondamentaux et a pris les dispositions pour la réussite du RAMU ?

Le gouvernement veut la réussite du RAMU. Chacun de ces points se trouve bien en étude. Le gouvernement béninois ne veut pas que cette expérience tourne court, à l’instar des pays où le processus s’est arrêté peu après sa mise en œuvre, faute d’avoir réuni ces cinq conditions incontournables. Bien sûr que le gouvernement en est conscient. Par exemple, il a étudié très sérieusement le déficit en personnel que j’ai présenté en conseil des ministres en 2011, et a autorisé le recrutement sur trois ans des 3 500 agents de santé qualifiés dont nous avons besoin. Nous venons de lancer le recrutement d’une première vague de 1 012 agents. En 2014 et en 2015, il est prévu que nous recrutions respectivement 1 228 et 1028 agents qualifiés au profit du secteur. Il y a également la réforme en cours dans le secteur que nous appelons « Financement Basé sur les Résultats » (FBR) qui nous permet de motiver les professionnels de santé et de soutenir le centre de santé sur la base des prestations fournies aux populations. Dans le cadre de cette réforme, le centre de santé et le personnel se partagent équitablement la somme gagnée après les évaluations, et la part du centre de santé sert à son équipement et à l’acquisition de produits pharmaceutiques. Il est vrai que le FBR est une expérience qui porte déjà des fruits très satisfaisants dans les huit zones sanitaires où elle a été initiée, avec le financement de la Banque Mondiale. Si les dispositions en cours pour l’étendre aux trente-quatre zones sanitaires de notre pays aboutissent dans les semaines et mois à venir, le sérieux, l’engagement et la motivation du personnel de santé que nous observons dans les centres de santé pilotes seront totalement réimplantés dans nos formations sanitaires. Vous voyez que le gouvernement est conscient de ce qu’il faut faire pour la réussite du RAMU et prend progressivement des dispositions dans ce sens.

Que faut-il retenir de cet entretien, Madame le Ministre ?
Il faut retenir trois choses essentielles. D’abord, le RAMU est une formidable idée que celle de la mise en place d’une assurance-maladie universelle au Bénin parce qu’elle procèdera non seulement d’une révolution mais également d’une évolution de la santé pour nos populations.
Ensuite, au lieu que certains soient réticents, perplexes et même critiques contre cette réforme utile et nécessaire, il vaut mieux, qu’il y ait autour une sorte de communion pour que tous ensemble nous œuvrions à éviter les pièges qui ont entraîné l’échec de certains pays parmi ceux qui nous ont précédé dans la mise en œuvre de l’assurance-maladie.
Enfin, parce qu’il s’agit d’un projet qui, tout en étant porteur d’évolution sociale, d’avancée, de progrès, est complexe, difficile. Tous les acteurs qui sont impliqués, y compris le gouvernement, doivent donner le meilleur d’eux-mêmes pour en assurer la réussite. Le gouvernement, quant à lui, doit jouer pleinement sa partition pour réunir toutes les conditions relatives aux centres de santé, au plateau technique, au personnel de santé, aux produits pharmaceutiques et au financement qui doit soutenir tout le dispositif. Je vous réaffirme que sous ces conditions, je crois fermement au RAMU.